新闻调查丨医养结合这条路不易走,难题在哪?如何解决?

2021-12-21 09:23

医养结合的需求

 
这里是位于北京市丰台区的一家养老机构。每天早晨,老人们都会聚集在多功能厅做活动,看上去,这里和普通的养老院没有什么不同。但就在同一个院的另一栋小楼里,却是不同的场景。在这家养老机构里,这栋小楼叫“护理院”,又被称为“医疗区”,它与后面的“护养院”,也就是“养老区”,相隔大约五十米,护养院和护理院,共同构成了这家康助养老机构。形象来说,护养院更像是传统意义上的养老院,而护理院更像是一个独立的小医院,它是经过批复的专业医疗机构,有专业的医疗设施和医护人员。护理院里的老人,大多高龄且患有重病。陈丽红,是这里的护士长。此时,陈护士长正在为一位因脑梗失能的危重患者做应急处理。因为这位老人无法自主排尿,陈护士长在请示了大夫之后,为老人插了尿管。
 
陈护士长原先在丰台医院的急诊工作,也跑过120。2018年退休之后,她来到康助养老机构,在护理院担任护士长。护理院里住着的有护养院里过来的老人,也有来自院外的老人,他们中有不少都是因为需要长期专业的医疗护理而找到了这里。王国庆和贾桂敬是老人王玉珍的儿子和儿媳。王玉珍今年85岁,十多年前确诊了膀胱癌,做了手术,但四年前又再度复发。针对老人目前的情况,很重要的一个治疗方式就是持续膀胱冲洗。
 
王国庆说,原先他们是带着老人,一个月去医院换一次尿管,也是由医院来做膀胱冲洗。但在2021年5月,老人因为胯骨摔伤,卧床不起,在医院治疗了一个月后,回到家中静养。而由于摔伤引起尿道出血量增加,膀胱冲洗由之前的一个月一次变成了24小时不间断。虽然医院也教给了家属做膀胱冲洗的方法,但这还是让王国庆两口子犯了难。
 
因为骨折的急性治疗期已过,医院不能长待,而可以长时间住院的医院的老年科又没有病床,附近的医院也没有能上门的医生。在这种情况下,王国庆和贾桂敬想到了去找养老院,但很多养老院又没有专业的医疗设施和人员。直到找到这家有护理院的养老机构,他们才彻底舒了一口气。王雪莲大夫是王玉珍老人的主治医生,也是这家护理院的内科主任。王大夫有三十多年的社区医院诊疗经验,2016年退休后来到康助养老机构的护理院工作。王大夫带我们来到护理院的抢救室,在这里我们见到了不少专业医疗设备,也看到了吸氧、吸痰、膀冲、监护、胃管、尿管等专业医疗护理。王大夫介绍,这座护理院是按照一级医院的标准建立的,同时还配备了放射、B超、化验等科室,并在2012年通过了卫健部门的审批。而这样的护理院,其实在养老机构中并不多见。相较于机构设置标准更高、科室及人员配置更丰富的护理院,大多数医养结合的养老机构配备的只有医务室。我们在康助养老机构也看到有医务室的门诊,这里设有内科、外科、康复科、口腔科等科室,可以对院内老人进行健康指导和用药指导,药房也可以满足老人的基本开药需求。但是在康助养老机构院长于安安看来,要真正满足老人的医疗需求,医务室还不够。于院长认为,要办好一家养老机构,充分满足老人的需求,医疗的保障是必不可少的。近年来,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展已成趋势,国家出台了多项医养结合的鼓励政策,各地也开展了形式多样的探索。北京市民政局副局长李红兵向我们谈到,老人对于医养结合的需求已经越来越迫切了。李红兵:这个医疗服务,在六七年前它就开始凸显出来,但是真正被重视应该是四五年前。那么如果它不能在这个机构的常态当中处于一个支撑的位置、保障的位置,那么它在提供服务的时候,老年人心里没有底,他最后就不会选择你这里来。
 
所谓医养结合的机构,有的是在医疗机构里举办养老机构,也就是“医办养”;有的是在养老机构里举办医疗机构,也就是“养办医”;有的是医疗机构与养老机构签约合作,由医疗机构为养老机构提供医疗服务等等。康助养老机构的模式就属于“养办医”。而“养办医”应该怎么办才是老人需要的?我们在康助护养院里与几位老人和家属聊了聊。权丽霞是老人权建祥的女儿。权大爷今年93岁,来康助护养院已经5年了。刚来的时候,权大爷因为胯骨骨折卧床一整年,后来经过康复训练,逐渐可以缓慢行走。但因为儿时受伤导致脚部变形,以及丹毒引起的脚部红肿疼痛,权大爷下肢依然行动不便。此外,和许多高龄老人一样,他还经常会因为感冒咳嗽引发肺部感染。一旦需要治疗,老人就会从后院的护养院被移到前院的护理院。
 
小病可以及早发现、及时介入治疗,大病可以在院内急救或者快速转诊到上级医院,这是多数老人家庭看重的需求。我们在护养院里采访时发现,即便是对于那些还没有失能的老人,他们在选择养老院时也是最在乎医疗条件。这位薛奶奶今年87岁,身边有一个儿子,今年也已经64岁了。为了不给儿子添麻烦,薛奶奶在82岁那年,自己找到了这家养老院。
 
在护养院里,薛奶奶是曾经被转诊到上级医院急救,也有不少老人是在院内急救的,而这种情况通常是因为要抢急救的黄金时间。
 
除了日常的巡查转诊、院前急救和慢病管理,院长于安安说,养老机构里的医养结合,还有一个更深层次的需求。于安安:我理解的医养结合,最后一段的这个才是重中之重。因为如果说一个失能老人卧床之后,大概两三年,其实他可能就会进入一个临终的状态。那么这段谁管、怎么管?那他一定要转到专业的医疗机构去开展这个服务,养老机构是承担不了这个风险,或者是照护的专业性是达不到的。所以说针对重症老人,一定是有专业的医生护士进行指导,那么指导的过程当中有问题能处置,那么发生危险了能救治,需要转的时候,那么我们能节省成本,把我们所有的这个日常的病例记录,第一时间交给转诊的上级医院。
 
于安安表示,目前住在护理院里的老人,很多都是预期生命周期低于六个月的重症老人。因此,护理院在已有功能的基础上,还要向临终关怀、安宁疗护的方向拓展。他叫李永和,85岁,从59岁起先后经历过五次脑梗。老人在四年多前来到康助养老机构,原先住在护养院里。在近一年的时间里,老人因为第四次和第五次脑梗发作,住到了护理院。2021年10月22日,我们得知老人因肺部感染离世。
 
王大夫告诉我们,对于癌症或者慢病终末期的临终老人,护理院主要采取的方式是对症治疗。一家设有护理院的养老机构,老人们和他们的亲属,因为不同的情况而来,在采访中我们也感受到了他们迫切需要这样的养老机构。但我们同时也发现,护理院的楼上楼下共50张床位,目前只住了10个人,这又是什么原因呢?
 
养老机构的难题
 
院长于安安说,目前在康助养老机构,老人在医务室门诊看病治疗的费用都可以报销,但如果住到护理院,各方面的治疗费用就得自己承担。因为没有医保,护理院没有人来,也就难以生存下去。于是多年来,于安安一直都是用护养院的收入来养着护理院;同时,护养院也可以利用护理院的资源为老人服务。但即便如此,于安安表示,成本依然很高。
 
针对康助养老机构目前的情况,我们询问了北京市的卫健部门。北京市卫生健康委老龄健康处处长 丁卫华:康助的养护院它是非常有特色的一家医养结合机构,它是内设的医务室,还具有医保资质,同时它举办了这个护理院,能够为入住的老人提供医疗服务、养老服务,同时对于一些重病的或者需要安宁疗护服务的老人,也能提供相应的服务。
 
记者:您觉得他们碰到的现实问题是什么?
 
丁卫华:应该说康助的形式也体现了这个医养结合发展的一些问题,比如说它的内设医务室是有医保的,它的护理院没有医保资质,所以就限制了开展医疗服务的内容和覆盖的范围。医疗机构如果没有医保的话,特别是对这样的一些机构,还是发展是有些困难的,因为付费都要自主付费。
 
卫健部门同时强调,并不是所有的养老机构都适合发展护理院,医养结合需要根据实际情况,多途径解决。
 
丁卫华:我们从全(北京)市的情况看,200家的医养结合机构,绝大多数还是设立的是医务室,这里占到了将近170多家。医养结合的设定形式,应该说要根据这个养老机构的规模和实际来设置医疗机构。规模比较小的养老机构,因为举办医疗机构相对来说成本还是比较高的,所以我们就建议采取其他的形式来提供医养结合服务。不是所有的养老机构都要举办医疗机构,要看自己的实际情况。
 
记者:比如说如果您要提供方案的话,会有几种形式可以供他们选择?
 
丁卫华:医办养、养办医,然后还可以和我们的社区卫生服务机构、周边的一二级医院来采取签约合作的形式。另外也可以把它的医疗服务外包给相应的医疗机构。同时我们这两年也在推进互联网+医疗服务,还可以采取互联网+的形式。所以关于医养结合服务,我觉得我们要多途径解决,不能搞一刀切。像护理院这样的专业医疗机构,在养老机构里是否能够长久地办下去,与养老机构的实力密切相关。因此,于安安一方面期待着医保问题的解决,另一方面也在继续拓展业务范围。从2016年起,于安安在周边的社区陆续建立了十家养老服务驿站。驿站所提供的服务项目中,最受欢迎的是老年餐桌服务和全托照料服务。
 
由于离社区近,儿女来看望老人很方便;同时,驿站的床位价格也比养老机构要低,因此,日托服务吸引了不少附近的老年人。此外,民政部门对于养老机构和养老驿站所给予的建设、运营等各方面的政策补贴,对康助养老机构也至关重要。对康助养老机构来说,除了资金上的压力,人力不足也是一大问题。目前在康助护理院工作的医护人员,很多都是已经退休的,并没有太多在职的年轻人愿意来这里工作。
 
除了要负责护理院的医护工作,王大夫和陈护士长也会去护养院查房。在她们看来,在医养结合的养老机构,医生护士不能仅仅局限于住院治疗的老人,而是应该把专业医疗贯彻到养老照护之中。
 
目前,护理院共有4名专职医生和6名专职护士。作为专业医护人员,他们一方面要发现问题、及早介入,一方面还要对护理员进行培训,再加上原本就负责的护理院的医护工作。人员少、任务多,身兼数职、分身乏术。北京市近期发布的《北京市“十四五”时期老龄事业发展规划》中明确提出“加强养老服务与医疗服务结合”,其中要“鼓励大、中型养老机构内设医疗机构。鼓励执业医师依法依规到养老机构提供医疗健康服务。”
 
李红兵:那么我们现在要通过这么样几件事来解决这样的问题,一个是收入上的问题,现在我们正在来讨论或者想要解决的,就是专业人才的岗位的支持和补贴的问题。另外一点,我们依然让他从职业的成长体系上来讲,他继续能够有台阶可以迈进,这个是我们跟医疗卫生部门,也是跟人力社会资源部门,要共同解决的一个事情。就是在这儿,他也能够参与到原来的职称的评定等等这些工作,能够保证他对这个职业依然还是感到自身的成长。
 
除了医保、资金和人力的问题,康助养老机构院长于安安表示,在“养办医”的过程中,她其实还有一个更深的困惑,那就是她理想中的医养结合,在这个小院里还没有实现。于院长的困惑,也反映出医养结合一个更深的难点,那就是对于一些重症或失能的老人,原本在两种管理体系下的医疗机构和养老机构,如何才能真正做到结合呢?李红兵:我们希望在机构里头,能够把这样两个不同管理下的两个行为,但是对于一个服务对象身上,让它能够更有效地衔接。老人在这样的机构里面,在一张床上能够同时连续地获得照顾的服务、医疗护理的服务、医疗的治疗。它是一种跨越,这种跨越难就难在了,它实际上跨越了一种体制,跨越了一种管理的门槛。因为一个是一个医疗机构,一个是一个养老机构,虽然在同一个院里头,但由于它的管理体系的差异,有时候需要亲兄弟明算账。
 
丁卫华:因为我们这两个机构,审批的内容是不一样的,就是要求的不一样,相对来说医疗机构要求更严格一些。它虽然叫医养结合机构,实际上它是同时具备两种资质的一个机构,而且是不同类的、不同性质的两类的机构,还是要分部门来办理的。医疗作为一种更具专业性和风险性的行为,需要有更高的管理要求。因此目前,像康助这样同时具备医疗资质和养老资质的医养结合机构,在审批环节上需要分部门办理,日常也要接受两个不同职能部门的管理,适应两套不同的要求和规范。但是,作为医养结合的服务,服务的对象是同一个人、服务的过程也是连续的,但提供服务的主体却因为分工和管理要求不同,角色上要分成不同的人,空间上也要分成不同的区域,导致“一张床”解决老人所有问题的想法无法得以实现。
 
李红兵:从我们养的角度看医,这是比较难的。简单说是什么呢?你病了到医院来,我医院把所有医院的医疗的环境,无菌的要求,所有的体系化的各种不同的护士安排,我都给你准备好,你来就行了。但如果你想在养老院,乃至如果你在你的家里,这里各种的风险,没有像医疗机构里面已经做好了各种的屏障,使这些风险和隐患,尽可能小概率地发生。这个时候一个简单的理念,变成一个具体的行动,它需要做很多体系性的建设。这是我们现在看到的医养结合所面临的重大的困境。这是深水区,因为这个时候,如果出了问题,一个是负责医疗的这样一些我们的行业管理部门,你是否失职了,这边(民政部门)你是否纵容了。因此从规避这些事情来讲,真正到这个时候,是要找到一个真正解决的办法。李红兵:从我们养的角度看医,这是比较难的。简单说是什么呢?你病了到医院来,我医院把所有医院的医疗的环境,无菌的要求,所有的体系化的各种不同的护士安排,我都给你准备好,你来就行了。但如果你想在养老院,乃至如果你在你的家里,这里各种的风险,没有像医疗机构里面已经做好了各种的屏障,使这些风险和隐患,尽可能小概率地发生。这个时候一个简单的理念,变成一个具体的行动,需要做很多体系性的建设。这是我们现在看到的医养结合所面临的重大的困境。这是深水区,因为这个时候,如果出了问题,一个是负责医疗的这样一些行业管理部门,你是否失职了,这边(民政部门)你是否纵容了。因此从规避这些事情来讲,真正到这个时候,是要找到一个真正解决的办法。
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